置管，置管是什么
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为什么使用中心静脉置管？
当静滴药物时，临床上首先选用外周的静脉如常见的手背上的静脉进行穿刺，通过人体血液循环将药物带至全身，但当患者需要静滴高渗透性液体如肠外营外液、化疗药物、长时间静脉滴注，外周穿刺情况欠佳等情况下，为保证治疗顺利进行，减少患者穿刺的痛苦，则需要进行中心静脉置管。
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化疗药物是刺激性药物，如果使用外周静脉进行滴注，则容易因为导管活动而导致血管内皮的机械性损伤，尽管现在临床大多数使用留置软管针，但由于化疗药物的刺激性，管腔较小的外周静脉仍存在损伤而导致药物外渗至临近组织的风险，而化疗药物外渗对人体组织的损害是不可逆的，可对血管及临近组织造成坏死。其次，由于留置针的管径不足可能会不符合药物的需要，导致药物疗效的降低。然而，中心静脉的置管位置是上腔静脉下1/3，此处的血管管径粗、血流量大，血流速度快，可迅速将药物进行稀释并快速运送至全身，可有效减少药物对血管的刺激，降低药物对血管的刺激作用[1]。
除应用于滴注化疗药物外，高渗性药物，肠外营养液，或者长期需要静滴药物也建议患者进行中心静脉置管。这由于外周静脉血管较容易受损而导致药物的渗透至血管外而导致皮下肿块，一旦出现外渗的情况，则需拔针进行重新置管，并且由于外周留置针留置时间有限，为减少感染则需要进行多次反复的穿刺，增加了不必要的痛苦。而中心静脉置管留置时间相对较长，可大大降低患者穿刺频率[2]。
深静脉置管是什么？
中心静脉置管指的是经导丝引导的经皮穿刺术，即通过浅静脉穿刺，通过导丝引导向深部中心静脉置入管道。管道末端可到达上腔静脉。目前临床上应用的深静脉有CVC、PICC与TIVAP。CVC（Central venous catheter）即中心静脉置管术，通过锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉等，利用导丝进行引导的穿刺置管术，导管末端直达上腔静脉或下腔静脉。PICC（Periherally inserted central catheter）即经外周静脉的中心静脉置管术，通过外周静脉如贵要静脉、肘静脉以及头静脉，利用导丝进行引导的穿刺置管术，导管末端可直达上腔静脉。除此之外，临床上还应用一种长期静脉输液装置TIVAP（Totally implantable venous access ports）即完全植入式静脉输液港，是植入皮下可长期留置在体内的静脉输液装置，导管尖端直达上腔静脉。
输液港较CVC与PICC又具有较低的血液栓塞、感染、移位等风险[3, 4]，并且还可以长期留置，尽管研究报道称输液港的优点均较PICC、CVC多，但由于其价格高昂，维护成本较高而未能令普遍大众所能接受。目前临床上较为常用的中心静脉管道为CVC与PICC。CVC穿刺过程出现并发症风险较PICC高，可出现急性气胸、出血等急性并发症，严重可危及生命。部分医院要求必须由麻醉科医生完成置管操作。然而，PICC发生急性并发症风险较低，可由持有相关资格的护士或其他专业人员在病房内即可完成置管操作过程。
置管后，与CVC相比，PICC具有较低的血栓形成风险[2]与较低的血流感染风险[5]，但具有较高的静脉炎风险[5]。PICC留置时间较长，可长期维护使用，减少患者穿刺的次数，若考虑长期使用或者需要进行规律化疗的患者，一般首选使用PICC，既减少穿刺次数又符合经济效益。
CVC与PICC的比较
PICC相关并发症与日常自我护理注意事项？
尽管深静脉对于治疗救治患者具有重要的意义，但是深静脉置管后也存在并发症的风险，其中包括有静脉血栓形成、感染、脱管、静脉炎等，为保证深静置管长期安全使用，则需要早期预防、早期识别、早期处理。
静脉血栓形成
静脉血栓形成是深静脉置管最常见的并发症，静脉血栓是由于管道对血管内膜造成损伤而形成血凝块，外加管道在外周小血管中停留，血流速度减慢，血栓凝块形成于导管外壁，可造成导管管道的堵塞，血凝块也可随血液循环到达全身各个位置，患者可能因肺栓塞、脑栓塞而死亡。有研究调查称，癌症患者PICC导管相关静脉血栓形成发生率为19%，普通成人患者为22%，大多数静脉血栓发生在置管后的3~12天，并且早期并无症状，需要通过超声提示所发现[6]。而有症状的深静脉血栓形成的发生率为2%~15%，症状可表现为栓塞肢体的疼痛、肿胀[7]。一旦发现静脉血栓形成，可根据病情需要，使用抗凝药物如华法林口服进行抗凝及尿激酶溶栓治疗，必要时拔除PICC管[8]。
静脉血栓形成与患者的血流速度、长期卧床有关，有研究表明，患者经右手贵要静脉中心静脉置管血栓形成发生率较经左手穿刺的低，这可能与右手活动量大于左手有关，提示患者日常护理时需要进行适量的运动，如穿刺侧肢体手部的握力球功能锻炼[6, 9]。日常生活中进行散步、太极拳等低强度运动以促进血液循环，避免打篮球、羽毛球、游泳等高强度剧烈运动方式，避免穿刺肢提重物。饮食上需避免食用高脂高胆固醇食物比如动物内脏，适当补充水分降低血液黏稠度。另外，患者可定期进行超声检查，可有助于早期识别无症状静脉血栓的形成。
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感染
感染是中心静脉置管最严重的并发症，包括穿刺点感染与血流感染。穿刺点感染可能由于消毒不完善导致穿刺点感染有关，可表现为发热、穿刺点红肿，溃烂与疼痛。血流感染是中心置管最严重的并发症，可增加患者的死亡率。与反复穿刺PICC有关，穿刺次数越多，感染风险越高[10]。据报道，中心静脉置管相关血流感染最常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其次是肠球菌、念珠菌以及金黄色葡萄球菌[10]。血流感染可表现为发热，同时也可诱发静脉血栓形成。因此日常护理中需要患者选择就近正规医疗机构每周消毒并更换敷贴一次，保持敷贴周围洁净干燥，淋浴时可使用保鲜膜对敷贴进行包裹避免水流浸湿造成的感染，夏天避免进行出汗较多的活动。睡觉时避免压迫置管肢体，以防伤口出血。敷贴出现被污染、渗血和渗液等情况则血需随时进行更换敷贴。
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静脉炎
静脉炎是PICC的并发症之一，与导管的机械性刺激有关，常发生于置管术后的2~3天[11]。由于PICC置管于血管中，由于管道在血管中的流动性，导致血管内皮损伤而引发静脉炎。症状可表现为手臂条索状红肿或硬解形成、疼痛以及肤温的升高。若出现静脉炎症状，则首先暂停使用PICC，有研究报道称可使用硫酸镁与喜疗妥进行外敷外涂，必要时可考虑对管道进行拔除[12]。
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导管脱出
由于置管侧肢体的活动，或者未对导管末端固定完好，导管则容易随肢体动作的活动而脱出，或者导致导管末端血管内的盘旋导致堵塞。因此，需要患者日常需每日记录导管的外露长度，避免拽拉外露管道及撕扯敷贴。敷贴出现松脱时，则需首先进行固定并立即至医疗机构进行敷贴的更换。
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参考文献：
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[8] FALLOUH N, MCGUIRK H M, FLANDERS S A, et al. Peripherally Inserted Central Catheter-associated Deep Vein Thrombosis: A Narrative Review[J]. The American Journal of Medicine, 2015,128(7): 722-738.
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[12] 李华春,江庆华,王小雪,张丹,罗雅琳.肿瘤患者PICC置管后并发血栓性静脉炎继续保留导管的护理对策[J].肿瘤预防与治疗,2017,30(3):238-241.
作者：上海交通大学附属上海儿童医学中心
张碧霞 护师
崔恒梅 护师
沈碧玉 主任护师
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所有人名和地名均为化名，如有雷同，纯属巧合。
置管(置管是什么)